姓名

身份證號

其他證件

證件號

申請人家庭成員情況

家庭成員

姓名

性別

年齡

與申請人關系

所在單位

職業

說明：1、家庭成員，是指申請人的配偶和與申請人共同生活的具有法定贍養關系的父母、祖父母、外祖父母，

        具有法定扶養關系的兄、弟、姐、妹，具有法定撫養關系的子女、養子女、繼子女、非婚生子女等。

     2、家庭成員為未成年人的，“職業”一欄填寫“學生”，“所在單位”一欄填寫就讀的學校；未讀書

        的，寫明具體情況。家庭成員為退休人員的，在“職業”一欄注明“已退休”。家庭成員為失業或

        其他無業人員的，在“職業”一欄注明“失業”或“無業在家”等情況。

申請人家庭經濟狀況

申請人個人及其家庭成員收入狀況（申請之日前12個月的可支配收入）

姓名

關 系

工資性收入

經營性

收入

財產性收入

轉移性收入

合計

本人

總計

說明：1、工資性收入包括工資、獎金、津貼、補貼等。

  2、經營性收入包括種植、養殖、個體經營等扣除成本后獲得的收入。

  3、財產性收入包括利息、股息與紅利、租金、知識產權等。

      4、轉移性收入包括養老金或者離退休金、辭退金、人身傷害以外的賠償、保險、提取的住房公積金、

         征地補償等。

申請人個人及其家庭成員資產狀況

別墅、高檔住宅：   無□ 有□

城鎮房產及其面積： 無 □ 有□         套 ，         平方米

汽車（經營性運輸工具除外)：無□   有□      

現金、儲蓄存款、有價證券、高檔消費品、收藏品等其他個人及家庭資產款：        元

重大支出和其他狀況

備注

申請人個人承諾

本人作出如下承諾：

    (一)本人已充分了解申請法律援助的相關規定；

（二）本人能夠在規定期限內，提交法律援助機構告知的相關材料；

（三）本人填寫的以上信息和內容真實、準確，提交的其他相關申請材料真實、準確；如有不實，本人愿意承擔以下法律責任和后果：

1.被法律援助機構依法終止法律援助；

2.償付法律服務費用；

3.列入法律援助失信人名單；

4.構成犯罪的，依法追究刑事責任等。

                            申請人（簽名）：        

                     年   月  日