官渡區新冠疫苗接種知情同意書

新型冠狀病毒肺炎（新冠肺炎，COVID-19）為新發急性呼吸道傳染病。臨床主要表現是發熱、干咳、乏力，少數患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、 結膜炎、肌痛和腹瀉等癥狀。多數患者預后良好，少數患者病情危重。隨著疫情的蔓延，對全球公眾健康構成嚴重威脅。疫苗是控制和預防傳染病流行的最有效方法，也是預防傳染病最科學有效、最經濟的措施，接種疫苗后可刺激機體產生抗新型冠狀病毒的免疫力，用于預防新型冠狀病毒引起的疾病。根據當前新冠肺炎防控需要，為適齡人群開展新型冠狀病毒疫苗接種。

【疫苗品種】新型冠狀病毒疫苗（詳見疫苗說明書）。

【作   用】接種本品可刺激機體產生抗新型冠狀病毒的免疫力，用于預防新型冠狀病毒引起的疾病。

【不良反應】接種疫苗后發生局部不良反應以接種部位疼痛為主，還包括局部瘙癢、腫脹、硬結和紅暈等，全身不良反應以疲勞乏力為主，還包括發熱、肌肉痛、頭痛、咳嗽、腹瀉、惡心、厭食和過敏等。

【注意事項】

（1）接種前，提前了解相關知識及接種流程；接種時，攜帶相關證件（身份證、護照等），做好個人防護，如實向工作人員提供本人健康狀況和接種禁忌等信息；接種后，需留觀30分鐘，避免用手搔抓接種部位。如接種后出現不適應及時就醫，并報告接種單位。

（2）如果在接種后懷孕或在未知懷孕的情況下接種了疫苗、建議做好孕期檢查和隨訪；有備孕計劃的女性，不必僅因接種新冠病毒疫苗而延遲懷孕計劃；哺乳期女性接種新冠病毒疫苗后，可繼續母乳喂養。

（3）60歲及以上人群為感染新冠病毒后的重癥、死亡高風險人群，建議接種。

（4）健康狀況穩定，藥物控制良好的慢性病人群不作為新冠病毒疫苗接種禁忌人群，建議接種。

（5）既往新冠肺炎病毒感染者（患者或無癥狀感染者）在充分告知基礎上，可在6個月后接種1劑。

（6）暫不推薦新冠病毒疫苗與其他疫苗同時接種。其他疫苗與新冠病毒疫苗的接種間隔應大于14天。當因動物致傷、外傷等原因需緊急接種狂犬病疫苗、破傷風疫苗、免疫球蛋白時，可不考慮與新冠病毒疫苗的接種間隔。

（7）與其他疫苗一樣，接種本疫苗可能無法對所有受種者產生100%的保護效果。

（8）在疫苗接種前無需開展新冠病毒核酸及抗體檢測；接種后也不建議常規檢測抗體作為免疫成功與否的依據。

（9）在新冠疫情防控需要進行核酸篩查時，新冠病毒疫苗接種證明不能替代核酸檢測報告，還需配合相關部門進行核酸檢測。

（10）接種新冠病毒疫苗后，出入公共場所仍需佩戴口罩。

（11）未按程序完成接種者，建議盡早補種。免疫程序無需重新開始，補種完成相應劑次即可。對在14天內完成2劑新冠病毒滅活疫苗接種者，在第2劑接種3周后盡早補種1劑滅活疫苗。對在14-21天完成2劑新冠病毒滅活疫苗接種的，無需補種�，F階段暫不推薦加強免疫。

(12)現階段建議用同一個疫苗產品完成接種。如遇疫苗無法繼續供應、受種者異地接種等特殊情況，無法用同一個疫苗產品完成接種時，可采用相同種類的其他生產企業的疫苗產品完成接種。

請明確是否存在以下情況，并勾選“是”或“否”：

請您認真閱讀以上內容，如實提供受種者的健康狀況和是否有接種禁忌等情況。

監護人與受種者的關系：○母親   ○父親   ○其他(請注明)_______________

醫學建議：您此次新型冠狀病毒（滅活/腺病毒載體疫苗/重組蛋白疫苗）疫苗接種

○建議接種  ○推遲接種 ○不宜接種

醫護人員：                             日期：______年____月____日

聯系電話：                             接種單位(蓋章)：

本人已接受健康詢問，同意醫學建議。

受種者/監護人：            受種者/監護人身份證號碼：    

受種者/監護人聯系電話：                  日期：________年____月____日

接種醫生簽字：                           日期：________年____月____日